心血管疾病营养处方专家共识

为了更好地将心血管疾病的医学治疗和/或生活方式治疗的理论落实到临床实践,中国康复医学会心血管病专业委员会、中国营养学会临床营养分会、中华预防医学会慢性病预防与控制分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关专家共同起草了心血管疾病营养处方专家共识。本共识根据国内外现有研究证据,对膳食营养因素与心血管疾病防治等领域的研究结果进行系统总结,并以此为基础结合我国膳食现状和特点,规范心血管病医学营养治疗的原则和步骤,以便临床医师、临床营养师、护士等医疗保健人员掌握和使用,更好地为心血管疾病患者服务。

心血管疾病营养处方专家共识

恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识

序  言

本共识适于目前未接受放疗、化疗或手术治疗,且未处于住院状态下的恶性肿瘤患者。包括恶性肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和/或无肿块的患者。目前,国内外仍缺乏针对恶性肿瘤康复期患者的营养管理共识,这在一定程度上影响这类患者的临床结局。中国营养学会委托北京协和医院营养科牵头,联合中国疾病预防控制中心、中国医学科学院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、河北医科大学第一医院、浙江大学医学院附属第二医院等单位,按照循证医学原则,选择当前最佳证据,经反复讨论修改,最终形成本共识。证据等级采用牛津循证医学中心分级系统。本共识可供各级医生、护士、营养(医)师、肿瘤营养教育和卫生管理专业人员参考。

第一部分 研究证据

1 营养筛查及评定

对恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查有利于对营养不良进行早期识别及干预以改善临床的结局。筛查工具应具备基于循证医学基础、简单易行、高敏感性和特异性的特点。可选用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002)等工具。经筛查存在营养风险者,应进行营养评定,包括膳食摄入、人体成分、体力活动及主要代谢指标和炎症指标测定。

2 营养干预的循证基础

恶性肿瘤住院患者一般会接受手术、放化疗、生物靶向治疗等治疗手段[5]。对出院后患者的营养建议,既要结合肿瘤治疗及机体代谢状况,还要充分考虑患者基础疾病情况。欧洲肠内肠外营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)等相关指南,均建议恶性肿瘤患者康复期患者应定期至专业营养(医)师处寻求营养建议。经调整后患者仍不能通过日常膳食满足营养需求时,须加用较高能量密度的口服营养补充剂(oral nutritional supplements,ONS),必要时给予肠内营养或肠外营养。

3 能量及营养素供给

3.1 能量

恶性肿瘤康复期患者能量摄入可参考健康人群标准,以25~35 kcal/(kg·d)为起始量。如已存在营养风险,均应给予充足能量以避免进一步的体重下降。如患者存在摄入不足情况,需考虑增加膳食摄入的能量密度。

3.2 碳水化合物

在体重下降并伴胰岛素抵抗者,若碳水化合物较高会加重血糖负荷,进而增加高血糖所致感染风险。故碳水化合物供能应占总能量的40%或更低。对不存在胰岛素抵抗者,可参考一般人群标准,碳水化合物供能占总能量的50%~65%。碳水化合物应来源于全谷类食物、蔬菜、水果和豆类等,利于减低肿瘤复发风险及合并心脑血管疾病风险,对超重或肥胖患者利于降低体质量。添加糖可在一定程度上降低患者食欲,减少食物摄入量而导致营养风险。

3.3 蛋白质

增加蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质合成代谢。恶性肿瘤患者蛋白质摄入应在1.0g/(kg·d)以上,若体力活动下降且存在系统炎症状态,蛋白质可增至1.2~1.5g/(k·d)。在肾功能正常者,给予1.5g/(kg·d)蛋白质是安全的[18];但如存在急/慢性肾功能不全,蛋白质摄入不应超过1.0g/(kg·d)。优质蛋白应占总蛋白量的50%以上。

3.4 脂肪

脂肪供能应占全日摄入能量的20~35%。恶性肿瘤患者可更多利用脂肪酸供能。n-3脂肪酸降低炎症反应,减少免疫抑制。如存在体重下降并伴胰岛素抵抗,可增加中链甘油三酯(MCT)供能比,减少碳水化合物的供能比,优化糖脂比例。高饱和脂肪可能缩短生存时间,而增加单不饱和脂肪可能延长生存时间。

3.5 营养素补充剂

Meta分析表明,营养素补充剂不能改善恶性肿瘤患者全因死亡率,不能降低恶性肿瘤相关死亡率,不能降低恶性肿瘤复发风险。值得注意的是,营养素补充剂的临床研究难度较大,所得结论尚存在矛盾,需要高水平研究获得更高强度的证据。目前认为,在膳食摄入不足或经检查证实存在某类营养素缺乏或不足时,可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂。

3.6营养支持

对存在营养风险患者应早期启动营养支持,包括ONS、肠内或/和肠外营养。Meta分析显示,ONS可提高患者生活质量并增加体质量。对加用ONS 1w以上但营养摄入未获改善,或摄入量低于推荐量60%持续1~2 w者,应予肠内或/和肠外营养。营养支持应遵循阶梯治疗原则,依次进行营养咨询、ONS、肠内营养、部分肠外营养+肠内营养和全肠外营养。

4 膳食模式

肥胖和代谢综合症是恶性肿瘤复发独立危险因素。恶性肿瘤康复期患者同时也是出现第二肿瘤及其他慢性病的高危人群。大量摄入蔬菜和水果,减少红肉及加工肉类,选择低脂乳制品,经常食用全谷物食物,选用坚果或橄榄油,利于提高总体生存率。大量摄入红肉可增加罹患结直肠癌、乳腺癌及其他恶性肿瘤风险。Meta分析明确,大量摄入蔬菜水果等平衡膳食可降低恶性肿瘤患者心血管疾病风险及全因死亡率。

5 运动和心理治疗

在肿瘤患者康复过程中,规律性运动不可或缺。高强度研究证据提示,规律性运动利于降低各类恶性肿瘤复发风险。通过心理调控使恶性肿瘤患者获得良好心理状态对综合治疗有确定性效果。

第二部分 推荐意见

1 营养筛查及评定

●应对所有恶性肿瘤康复期患者定期进行营养筛查,判断是否存在营养风险和营养不良。(A,2a)

●对可能存在营养风险者,应进行营养评定,对膳食状况、代谢指标、人体成分、肌肉状况、体能状况及系统性炎症的程度等进行定量评价。(B,2b)

2 循证基础上的营养干预

●恶性肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养(医)师的建议。(A,1a)

● 恶性肿瘤康复期患者应在有资质的营养(医)师建议下,避免或减轻营养素缺乏或不足,逐渐达到并维持合理体重,保持机体适宜瘦体组织及肌肉量。(A,1a)

●恶性肿瘤康复期患者接受营养支持可减少营养相关不良事件或疾病发生风险,最大程度提高生活质量。(A,1a)

3 能 量 及 营 养 素 供 给

3.1能量

●恶性肿瘤康复期患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等,予以25~35kcal/kg/d,再根据患者实际能量需求进行调整。(C,4)

●如存在摄入不足,需考虑提高膳食摄入的能量密度。(A,2a)

3.2碳水化合物

●恶性肿瘤康复期患者,如不存在胰岛素抵抗,其比例应为50%~65%;如存在胰岛素抵抗,碳水化合物供能应占总能量40%或更低(B,2b)。

●在胃肠功能允许的条件下,应增加全谷物食物、蔬菜和水果摄入,限制添加糖摄入。(B,2b)

3.3蛋白质

●肝肾功能无明显异常者,应摄入充足蛋白质,达到1.0~1.5g/(kg·d)。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。(B,2b)

3.4脂肪

●如不存在胰岛素抵抗,膳食脂肪供能应占全日总能量20%~35%。如存在胰岛素抵抗,可在保证必需脂肪酸供应的基础上,增加MCT供给;并减少碳水化合物的供能比,优化糖脂比例。(B,2b)

●应限制饱和脂肪摄入,增加n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入。(B,2b)

3.5 营养素补充剂

●经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素,无必要时不盲目使用营养素补充剂。(B,2a)

●在膳食摄入营养素不足,或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时,可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂。(D,5)

3.6营养支持

●存在营养风险的患者应及时就诊于有资质的营养(医)师,经营养咨询加强膳食营养供给,必要时加用口服营养补充(ONS)或特殊医学用途配方食品。如膳食摄入未改善营养状况,或未满足60%目标能量需求超过1周,可依次选择肠内或肠外营养。(B,2b)

4 膳食模式

●恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化,多吃新鲜蔬果和全谷物食品,摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类,减少红肉,限制加工肉类摄入。(B,2b)

●恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状,建议少量多餐,减少餐时液体摄入。餐间补充水分。(B,2b)

5 运动和心理治疗

●恶性肿瘤康复期患者可在专业人士指导下选择适合自身特点的规律性身体活动,并遵循循序渐进原则。(A,2a)

●对恶性肿瘤康复期患者的心理问题应及时应用心理疗法进行干预。(A,2a)

专家工作组

组    长:于  康

副  组  长:李增宁  丛明华  方  玉  张片红

成  员:李融融  李春微  崔  敏  应  捷

学术顾问:杨月欣  石汉平  薛长勇

评阅专家:杨月欣  翟凤英  程义勇  苏宜香  杨晓光  郭俊生  郭长江

全文发表于《营养学报》2017年39卷4期321-326页

中国营养学会益生菌与健康专家共识

《中国营养学会益生菌与健康专家共识》于今日正式发布。今天,5月29日,是“世界肠道健康日”,选择在这样一个世界性的重要日子发布,是为了让更多的消费者认识到益生菌对健康的重要作用,也是为了呼吁国家有关部门、企业、科研人员和消费者共同行动,规范益生菌的管理、研究开发和应用。发布会上,由中国营养学会益生菌益生元与健康分会主任委员杨瑞馥研究员公布了共识概要,并指出,学会将陆续发布共识的具体内容。

来自益生菌研究和应用领域的专家,分别从益生菌的定义与种类、特性、健康益处、安全性评价、消费者建议等五个方面,遵循科学和临床证据的原则,经反复讨论修改,最终达成科学统一共识。

本共识制定的目的是为广大居民健康消费提供指导,益生菌产品的健康效应和安全评价提供依据,也为监管部门提供有益参考。

本次发布的共识概要全文如下:

一、益生菌的定义与种类

1、定义

益生菌是活的微生物,当摄入充足的数量时,对宿主产生健康益处。发酵食品中的微生物不能直接称为益生菌,肠道中的有益菌、粪菌移植物及相关制品也不属于当前益生菌概念。本定义特指食品中的有益微生物,只有在进行分离鉴定、安全评价及功能试验后且符合益生菌概念的,才能称为益生菌。

2、我国常用益生菌种类

根据国家卫生管理部门颁布的《可用于食品的菌种名单》和《可用于婴幼儿食品的菌种名单》,有可能符合“益生菌”定义的菌株主要来自乳杆菌属和双歧杆菌属,也可能是芽孢杆菌属、肠球菌属、链球菌属、片球菌属、明串球菌属、酪酸梭菌、放线菌和酵母菌等。上述菌株是否能称为益生菌,需经过益生菌系统评价来认定。

二、益生菌的特性

根据益生菌的定义,益生菌评价应包含以下几个方面:

第一,益生菌必须是活的。

第二,益生菌必须是安全的,必须经过严格的安全评价。

第三,益生菌的作用与其剂量有关。

第四,必须有足够证据证明益生菌对人体是有益的。

第五,益生菌的作用具有菌株特异性。

三、益生菌安全性评价

菌株的安全性评价应该包括但不限于下述的几个方面:菌株的鉴定、安全性的体外评价、安全与功能的动物模型评价、人体的相关临床实验中观察其安全性和有效性。菌株的安全性不等于上市终产品的安全性。

四、益生菌的健康益处

益生菌的主要作用是维持和改善健康,以及降低某些疾病风险。益生菌发挥健康益处的机制可能包括但不限于以下几个方面:与肠道共生菌或致病菌的相互作用;影响粘膜免疫机制;益生菌的代谢产物对宿主的影响。益生菌的这些作用机制有助于抑制潜在的病原菌、增强肠道屏障功能、抑制炎症及调节免疫反应。

五、益生菌消费者建议

1、合理膳食是维持和改善健康的基本方法。

2、益生菌服用需根据自己的需求选择。

3、充分了解自己服用的益生菌。

4、关注益生菌产品的配料。

5、婴幼儿、孕产妇、老年人和病人等特殊人群是否需要服用益生菌以及选择哪种产品,建议咨询医生或营养师等专业人员。

6、尚无证据表明长期食用益生菌有什么不良反应。

7、益生菌不能代替药物治疗,在患病和治疗期间,是否需要服用益生菌应咨询医生。

8、益生菌添加到食物中或餐后服用为宜,使用温水冲服,应尽快饮用。

益生菌益生元与健康分会

2019年5月29日